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Demande d’adhésion au programme d’assurance collective Entente

Étape 1 sur 8

12%
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Informations personnelles

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Nom légal
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Adresse courriel personnelle
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Adresse(Nécessaire)

Détails sur la santé et l'assurance

Choisir la meilleure option en fonction de votre couverture d’assurance actuelle/précédente(Nécessaire)

Régime Frais médicaux complémentaires
Taper de régime de soins de santé prolongés
Régime Frais hospitaliers et soins de convalescence
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JJ slash MM slash AAAA
JJ slash MM slash AAAA

Adhésion à Entente

Sélectionnez les plans auxquels vous souhaitez vous inscrire (sélectionnez tous ceux qui s’appliquent):(Nécessaire)

Régime d’assurance-maladie complémentaire

Taper de régime d’assurance-maladie complémentaire (votre conjoint/partenaire ou les personnes à charge admissibles peuvent détenir une couverture individuelle, même si vous n’adhérez pas à ce régime.)
Participants au régime(Nécessaire)
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Volet couple/famille

Votre conjoint/partenaire possède-t-il une carte Santé provinciale/territoriale valide?
JJ slash MM slash AAAA
Nom de la personne à charge indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Nom de la personne à charge indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Genre de la personne à charge indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Date de naissance de la personne à charge
Si plus de 21
Si plus de 21 ans Étudiant(e) or Déficience fonctionnelle
Si étudiant(e), nom de l’institution
 

Assurance dentaire

Régime d’assurance dentaire (votre conjoint/partenaire ou vos personnes à charge admissibles peuvent bénéficier d’une couverture individuelle, même si vous n’adhérez pas à ce régime)
Participants au régime(Nécessaire)
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Volet couple/famille

Votre conjoint/partenaire possède-t-il une carte Santé provinciale/territoriale valide?
JJ slash MM slash AAAA
Nom de la personne à charge indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Nom de la personne à charge indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Genre de la personne à charge indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Date de naissance de la personne à charge
Si plus de 21
Si plus de 21 ans : étudiant(e) ou handicap fonctionnel
Si étudiant(e), nom de l’institution
 

Régime Frais hospitaliers et soins de convalescence

Type de régime hospitalier (Votre conjoint(e)/partenaire ou vos personnes à charge admissibles peuvent détenir une protection individuelle, même si vous n’adhérez pas à ce régime.)
Participants au régime(Nécessaire)
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Volet couple/famille

Votre conjoint(e)/partenaire possède-t-il(elle) une carte santé provinciale/territoriale valide?
JJ slash MM slash AAAA
Personne à charge
Nom de la personne à charge indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Genre de la personne à charge indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Date de naissance de la personne à charge
Si plus de 21
Si plus de 21 ans : étudiant(e) ou handicap fonctionnel
Si étudiant(e), nom de l’institution
 

Informations bancaires

Pour autoriser le prélèvement des primes et le dépôt direct
Adresse de la succursale(Nécessaire)
Nom complet figurant sur votre compte bancaire(Nécessaire)

Coordination des prestations

La coordination des prestations peut vous permettre d’obtenir un remboursement allant jusqu’à 100 % de vos dépenses admissibles.
Est-ce que vous-même, ou tout autre membre de votre famille, avez droit à des prestations médicales en vertu d’un autre régime d'assurance?
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Nom du membre de la famille assuré
Couverture
Type de couverture
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Entente Éducation Canada est le promoteur du régime et le titulaire de la police d’assurance collective pour tous les régimes d’assurance émis dans le cadre du régime d’assurance Entente Plus.

Le service aux membres est fourni par GreenShield, qui agit en tant qu’administrateur des réclamations et des services.

La Compagnie d’assurance-vie Première du Canada et la Compagnie d’assurance générale Première du Canada, agissant collectivement sous le nom de Securian Canada, assurent et souscrivent les régimes Assurance maladie complémentaire, Assurance hospitalisation et convalescence, Assurance dentaire, Assurance voyage et la Protection supplémentaire d’assurance voyage, en fournissant du soutien et de l’aide, y compris la souscription des risques, l’examen et le traitement des formulaires de preuve d’assurabilité et en veillant à ce que la couverture réponde aux exigences réglementaires applicables.

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