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Demande d’adhésion au programme d’assurance collective Entente
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J'ai un régime d'assurance maladie gouvermental (p.ex. RAMQ)
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Homme
Femme
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(Nécessaire)
Adresse postale
Adresse ligne 2
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Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Détails sur la santé et l'assurance
Choisir la meilleure option en fonction de votre couverture d’assurance actuelle/précédente
(Nécessaire)
J’ai/Mon conjoint(e)/partenaire a/avons eu une couverture de frais médicaux complémentaires, dentaires et/ou hospitaliers au cours des 60 derniers jours.
Aucune. Au cours des 60 derniers jours, je n’ai été assuré avec aucun régime
Nom de la compagnie d’assurance
Numéro de police
Numéro d’identification
Régime Frais médicaux complémentaires
Individuel
Couple
Famille
S.O.
Taper de régime de soins de santé prolongés
Individuel
Couple
Famille
S.O.
Régime Frais hospitaliers et soins de convalescence
Individuel
Couple
Famille
S.O.
Inclus avec mon régime Frais médicaux complémentaires
Date de cessation du régime d’assurance dentaire
JJ slash MM slash AAAA
Date de cessation du régime Frais médicaux complémentaires
JJ slash MM slash AAAA
Date de fin du régime hospitalier et de soins de convalescence
JJ slash MM slash AAAA
Adhésion à Entente
Sélectionnez les plans auxquels vous souhaitez vous inscrire (sélectionnez tous ceux qui s’appliquent):
(Nécessaire)
Régime d’assurance-maladie complémentaire
Régime de soins dentaires
Plan d’hospitalisation et de convalescence
Tout sélectionner
Régime d’assurance-maladie complémentaire
Taper de régime d’assurance-maladie complémentaire (votre conjoint/partenaire ou les personnes à charge admissibles peuvent détenir une couverture individuelle, même si vous n’adhérez pas à ce régime.)
Participants au régime
(Nécessaire)
Individuel
Couple
Famille
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Votre conjoint/partenaire possède-t-il une carte Santé provinciale/territoriale valide?
Oui
Non
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Genre du conjoint/partenaire indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Homme
Femme
X
Date de naissance du conjoint/partenaire* (MM/JJ/AAAA)
JJ slash MM slash AAAA
Nom de la personne à charge indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Nom de la personne à charge indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Genre de la personne à charge indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Date de naissance de la personne à charge
Si plus de 21
Si plus de 21 ans Étudiant(e) or Déficience fonctionnelle
Si étudiant(e), nom de l’institution
Ajouter
Retirer
Assurance dentaire
Régime d’assurance dentaire (votre conjoint/partenaire ou vos personnes à charge admissibles peuvent bénéficier d’une couverture individuelle, même si vous n’adhérez pas à ce régime)
Participants au régime
(Nécessaire)
Individuel
Couple
Famille
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Volet couple/famille
Votre conjoint/partenaire possède-t-il une carte Santé provinciale/territoriale valide?
Oui
Non
Nom du conjoint/partenaire indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Genre du conjoint/partenaire indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Homme
Femme
X
Date de naissance du conjoint/partenaire* (MM/JJ/AAAA)
JJ slash MM slash AAAA
Nom de la personne à charge indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Nom de la personne à charge indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Genre de la personne à charge indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Date de naissance de la personne à charge
Si plus de 21
Si plus de 21 ans : étudiant(e) ou handicap fonctionnel
Si étudiant(e), nom de l’institution
Ajouter
Retirer
Régime Frais hospitaliers et soins de convalescence
Type de régime hospitalier (Votre conjoint(e)/partenaire ou vos personnes à charge admissibles peuvent détenir une protection individuelle, même si vous n’adhérez pas à ce régime.)
Participants au régime
(Nécessaire)
Individuel
Couple
Famille
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Volet couple/famille
Votre conjoint(e)/partenaire possède-t-il(elle) une carte santé provinciale/territoriale valide?
Oui
Non
Nom du conjoint(e)/partenaire indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Genre du conjoint(e)/partenaire indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Homme
Femme
X
Date de naissance du conjoint(e)/partenaire* (MM/JJ/AAAA)
JJ slash MM slash AAAA
Personne à charge
Nom de la personne à charge indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Genre de la personne à charge indiqué sur la carte Santé provinciale/territoriale
Date de naissance de la personne à charge
Si plus de 21
Si plus de 21 ans : étudiant(e) ou handicap fonctionnel
Si étudiant(e), nom de l’institution
Ajouter
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Informations bancaires
Pour autoriser le prélèvement des primes et le dépôt direct
Nom de l’institution financière
(Nécessaire)
Adresse de la succursale
(Nécessaire)
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Numéro de l’institution (3 chiffres)
(Nécessaire)
Numéro d’identification de la banque (5 chiffres)
(Nécessaire)
Numéro de compte
(Nécessaire)
Nom complet figurant sur votre compte bancaire
(Nécessaire)
Prénom
2ème prénom
Nom
Coordination des prestations
La coordination des prestations peut vous permettre d’obtenir un remboursement allant jusqu’à 100 % de vos dépenses admissibles.
Est-ce que vous-même, ou tout autre membre de votre famille, avez droit à des prestations médicales en vertu d’un autre régime d'assurance?
Oui
Non
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Nom du membre de la famille assuré
Prénom
2ème prénom
Nom
Couverture
Individuel
Couple
Famille
Type de couverture
Santé
Dentaire
Hospitalisation
Tout sélectionner
Nom de la compagnie d’assurance
Numéro de police
Numéro d’identification